Con la presente io/noi (*) revoco il contratto da me/noi (*) concluso per l'acquisto di quanto segue

Merci (*)/la prestazione del seguente servizio (*)

1._____________________________________ 2._____________________________________________

3._____________________________________ 4._____________________________________________

Ordinato il (*)/ricevuto il (*) ________________

Nome del/i consumatore/i ________________________________

Indirizzo del/i consumatore/i ________________________________

_________________________________________________________________________________________

Firma del/i consumatore/i ________________________________

Data        ________________________________

(*) Inapplicabile